Artículos científicos: la evidencia detrás de Voprazal®
Vonoprazan presenta un mecanismo distinto al de los inhibidores de bomba de protones (IBP), ya que inhibe la H+,K+-ATPasa gástrica de forma competitiva con el K+, reversible y con disociación muy lenta. Es una base débil, estable en medio ácido y con alta afinidad por la enzima. No es un profármaco: a diferencia de los IBP, no necesita activación ácida ni cubierta entérica.
La unión ácido-independiente determina un inicio de acción inmediato, sin necesidad de dosis repetidas para alcanzar el estado estacionario ni de coordinación con las comidas, y sin requerimiento de cubierta entérica. Vonoprazan no depende del CYP2C19, lo que reduce la variabilidad interindividual.
Scott DR, Munson KB, Marcus EA, Lambrecht NWG, Sachs G. The binding selectivity of vonoprazan (TAK-438) to the gastric H+,K+-ATPase. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(11):1315–1326. doi:10.1111/apt.13414
En este estudio aleatorizado, cruzado y abierto de adultos sanos H. pylori-negativos de los Estados Unidos, los participantes recibieron vonoprazan 20 mg o lansoprazol 30 mg una vez al día durante siete días. Se registró el pH intragástrico de forma continua durante 24 horas en los días 1 y 7.
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Control ácido superior desde la primera dosis
El porcentaje de tiempo con pH intragástrico mayor a 4 fue significativamente más alto con vonoprazan que con lansoprazol, tanto en el día 1 como en el día 7. La diferencia entre ambos fármacos comenzó a manifestarse aproximadamente dos horas y media después de la dosis inicial.
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Menor acidez nocturna
El pH intragástrico medio entre las 12 y las 24 horas posteriores a la toma fue consistentemente mayor con vonoprazan, tanto tras la primera dosis como en el estado estacionario.
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Perfil farmacocinético coherente con el efecto
La vida media de vonoprazan resultó considerablemente más prolongada que la de lansoprazol, lo que contribuye a explicar la mayor duración de la inhibición ácida.
En sujetos occidentales, vonoprazan ofreció una inhibición de la acidez intragástrica más rápida, más potente y más prolongada que lansoprazol, con mejor control nocturno.
Laine L, Sharma P, Mulford DJ, Hunt B, Leifke E, Smith N, Howden CW. Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of the Potassium-Competitive Acid Blocker Vonoprazan and the Proton Pump Inhibitor Lansoprazole in US Subjects. Am J Gastroenterol. 2022;117(7):1158–1161. doi:10.14309/ajg.0000000000001735
Revisión sistemática y metaanálisis registrado en PROSPERO y conducido según normas PRISMA, que incluyó trece estudios —once ensayos aleatorizados y dos estudios retrospectivos— con más de cuatro mil quinientos pacientes adultos con infección por H. pylori. El esquema evaluado fue la terapia dual con vonoprazan y amoxicilina en altas dosis, comparada contra las terapias recomendadas por las guías: triple terapia, cuádruple con bismuto y terapia dual de altas dosis basada en IBP.
La terapia dual con vonoprazan y amoxicilina en altas dosis logró tasas de erradicación significativamente superiores a las del grupo control, tanto en el análisis por intención de tratar como en el análisis por protocolo. En el análisis de subgrupos, resultó también significativamente más eficaz que la cuádruple terapia con bismuto basada en IBP.
La tasa global de eventos adversos de la terapia dual con vonoprazan y amoxicilina en altas dosis fue significativamente menor que la del grupo control (15,4% vs. 27,7%; OR=0,49; IC 95% 0,35–0,68; P<0,0001). En el análisis de subgrupos, la incidencia de eventos adversos con la terapia dual fue significativamente menor que la de la cuádruple terapia con bismuto (14,4% vs. 33,2%; OR=0,34; IC 95% 0,27–0,43; P<0,00001). No hubo diferencia significativa en la incidencia de eventos adversos entre la terapia dual y la terapia dual de altas dosis basada en IBP o la triple terapia.
Los esquemas de diez y catorce días alcanzaron tasas de erradicación superiores al 90% en el análisis por protocolo, con eficacia similar entre sí.
La terapia dual con vonoprazan y amoxicilina en altas dosis durante diez o catorce días demostró eficacia y seguridad superiores a las terapias recomendadas por las guías vigentes, con un esquema de menor complejidad y menos eventos adversos.
Limitaciones señaladas por los autores: la mayoría de los estudios incluidos proviene de China y el esquema no es apto para pacientes alérgicos a la amoxicilina.
Zhang J, Zhang H, Zhu XJ, Yao N, Yin JM, Liu J, Dan HJ, Pang QM, Liu ZH, Shi YQ. Efficacy and safety of vonoprazan and high-dose amoxicillin dual therapy in eradicating Helicobacter pylori: A systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2024;64(5):107331. doi:10.1016/j.ijantimicag.2024.107331
Diseño. Ensayo aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos en pacientes de Estados Unidos y Europa con esofagitis erosiva confirmada por lectura endoscópica centralizada y ciega, H. pylori-negativos. En la fase de cicatrización, los pacientes recibieron vonoprazan 20 mg o lansoprazol 30 mg una vez al día durante hasta ocho semanas. Quienes cicatrizaron fueron re randomizados a vonoprazan 10 mg, vonoprazan 20 mg o lansoprazol 15 mg durante veinticuatro semanas de mantenimiento. Los análisis primarios fueron comparaciones de no inferioridad, con análisis de superioridad pre especificados.
Cicatrización a las ocho semanas. Vonoprazan resultó no inferior a Lansoprazol en el análisis primario y superior en el análisis exploratorio predefinido.
Mantenimiento a las veinticuatro semanas. Ambas dosis de vonoprazan fueron no inferiores a Lansoprazol.
El beneficio se concentra en la enfermedad más grave. La ventaja de Vonoprazan sobre Lansoprazol fue mayor en los pacientes con esofagitis LA grado C/D que en los de grado A/B. En este subgrupo más grave, la diferencia absoluta en cicatrización fue de aproximadamente 18% a las dos semanas y se mantuvo a las ocho semanas y durante la fase de mantenimiento.
Control sintomático. La proporción de días libres de pirosis fue no inferior con vonoprazan.
En pacientes occidentales H. pylori-negativos, Vonoprazan fue no inferior a Lansoprazol en la cicatrización y el mantenimiento de la cicatrización de la esofagitis erosiva, y superior a Lansoprazol en la enfermedad más grave (LA grado C/D), lo que constituye una alternativa eficaz a los IBP, particularmente en la esofagitis erosiva severa.
Laine L, DeVault K, Katz P, Mitev S, Lowe J, Hunt B, Spechler S. Vonoprazan Versus Lansoprazole for Healing and Maintenance of Healing of Erosive Esophagitis: A Randomized Trial. Gastroenterology. 2023;164(1):61–71. doi:10.1053/j.gastro.2022.09.041
Diseño. Ensayo aleatorizado y doble ciego en pacientes adultos de Estados Unidos con pirosis al menos cuatro días por semana y sin esofagitis erosiva en la endoscopia, H. pylori-negativos. Los pacientes recibieron placebo, vonoprazan 10 mg o vonoprazan 20 mg una vez al día durante cuatro semanas (período controlado con placebo). Luego, quienes estaban con placebo fueron re randomizados a vonoprazan y todos continuaron veinte semanas más (fase de extensión con tratamiento activo). El criterio principal fue el porcentaje de días sin pirosis diurna ni nocturna.
Reducción de la pirosis frente a placebo. El porcentaje de días libres de pirosis en veinticuatro horas fue significativamente mayor con ambas dosis de vonoprazan que con placebo.
Efecto sostenido a seis meses. Durante la fase de extensión, el efecto del tratamiento se mantuvo a lo largo de las veinticuatro semanas, sin evidencia de reducción en los días libres de pirosis. Los pacientes que pasaron de placebo a vonoprazan alcanzaron rápidamente proporciones de días sin pirosis comparables a las de quienes venían recibiendo el fármaco.
Las dos dosis fueron equivalentes. No hubo diferencias relevantes de eficacia entre vonoprazan 10 mg y 20 mg, en línea con lo observado para los IBP en ERGE no erosiva.
Vonoprazan resultó eficaz para reducir la pirosis en pacientes con ERGE no erosiva, con beneficio que se inicia ya en el primer día de tratamiento y se mantiene durante seis meses. Ambas dosis fueron igualmente eficaces.
Laine L, Spechler S, Yadlapati R, Schnoll-Sussman F, Smith N, Leifke E, Harris T, Hunt B, Fass R, Katz P. Vonoprazan is Efficacious for Treatment of Heartburn in Non-erosive Reflux Disease: A Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(11):2211–2220. doi:10.1016/j.cgh.2024.05.004
